青岛十九中2016年自主招生报名信息表

姓  名

性别

学 籍 号

近期一寸
免冠照片

是否团员

民族

身份证号

毕业学校

所在班级

担任职务

有何特长

获奖情况

通讯地址

学业水平

地理等级

生物等级

信息技术等级

监护人信息

称谓

姓名

工作单位

联系电话

注:
1.本表请用A4纸打印,内容要真实、无误。

2.表格中照片处须粘贴本人近期免冠照片。
3.现场确认时请携带打印好的表格(一式两份)。

现场签字:___________________

   日期:2016年____月____日


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